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社会服务
结核病防治
涂阴治疗痰检及转诊追踪指南办法
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一、初治涂阴活动性肺结核病人免费治疗管理指南(试行)

二十世纪八十年代以来,我国实施了现代结核病控制策略(简称DOTS)。目前全国的DOTS覆盖率已达95%,对涂阳和重症涂阴肺结核病人进行免费治疗,此举对控制结核病疫情起到了积极作用。但要完全控制结核病疫情并最终消除结核病,开展涂阴肺结核的治疗也至关重要。研究表明:涂阴肺结核病人如果不予以治疗,近一半病人将转为涂阳,成为新的传染源。科学、合理的化疗可以提高治愈率,减少传染源及耐药的产生,从而减轻病人及社会的负担。多年来,国家十分重视结核病的控制工作,已将结核病列入重大疾病控制规划,从2001年起,中央财政设立了每年4000万元结核病控制专项经费;2004年又加大了经费投入,为加强结核病防治工作创造了更好的条件,使涂阴肺结核病人的免费治疗成为可能。?
  为了使免费治疗涂阴肺结核病人管理工作规范化和制度化,特制订本指南。由于涂阴肺结核诊断比较复杂,过诊现象较为普遍。过诊必然带来过治和误治,一方面对过治的病人带来损害,另一方面造成国家资源的浪费。为了减少过治和误治现象,要求各地严格按照国家规定的条件和实施计划,逐步实施。各地要加强层层培训和督导,严格按照本指南的诊断和治疗要求规范执行。
  一、涂阴活动性肺结核病的诊断和登记
  (一)诊断要点
  1、必须具备的指标:
  (1)至少三份痰标本涂片镜检抗酸杆菌阴性;
  (2)符合活动性肺结核病变的胸部X线表现(有或无肺结核临床症状);
  (3)临床上可排除其它非结核性肺部疾患。
注:支气管肺泡灌洗液(BALF)检出抗酸杆菌或支气管或肺部组织,病理检查证实结核性改变可确诊。
  2、辅助指标:
  (1)结核菌素(PPD?5TU)皮肤试验强阳性;
  (2)血清抗结核抗体阳性;
  (3)痰结核分枝杆菌PCR加探针检测阳性;
  (4)肺外组织病理检查证实结核病变。
  (二)诊断程序
  1、所有患者必须在结防机构进行三份痰涂片检查,确认痰涂片阴性后进入涂阴肺结核定诊程序;
  2、胸片显示有与活动性肺结核相符病变时,该患者的胸片由诊断技术小组共同讨论定诊;
  3、涂阴肺结核的诊断,应严格按照诊断要点进行,必须由县级或县级以上卫生行政部门确认的诊断技术小组确诊;
  4、对疑似非结核性肺部炎症的病人可试行抗炎治疗,2-3周后复查胸片及再次作痰涂片检查,如果痰检为阳性则按涂阳病人治疗管理;如果痰检仍为阴性,且病变无明显改变,可由诊断小组再行定诊;
  5、结合病史、临床症状和体征以及胸片特点,不能排除活动性肺结核者,经诊断技术小组讨论同意,可免费进行诊断性抗结核治疗12个月,同时继续除外其它疾病,然后进行X线、痰菌及其它必要的检查,最后由诊断技术小组讨论确定;
  6、县级诊断技术小组难以确诊的病例,建议病人到相关医院进一步检查诊断。
  (三)登记
涂阴肺结核病人的报告、登记与报表按照《中国结核病防治规划实施工作指南》的要求进行。
  (四)县级涂阴肺结核病人诊断技术小组组成及职责
  1、涂阴肺结核诊断技术小组由县级卫生行政部门组织,至少应由4名以上医师组成,其中应包括结防所(科)、内科、检验人员和放射科中级职称(或高年资医师)及以上医师,由县结防机构医师任组长;
  2、由县级结防机构提供涂阴结核病诊断有关资料及初步诊断结果,提交诊断技术小组。诊断技术小组对所提交病例进行讨论和确诊;
  3、将每个病例的讨论结果记录在病历上。
  二、涂阴肺结核病的化学治疗
  (一)治疗对象
  1、免费化疗对象:
  (1)本指南中涉及的治疗对象是指初治涂阴活动性肺结核病人,其中空洞、血行播散性(粟粒性)初治涂阴肺结核和单纯培养阳性病人的治疗仍按照《中国结核病防治规划实施工作指南》执行;
  (2)辖区内常住居民、暂住人口及特殊人群(如大中专学校学生、管教人员和羁押人员)中的初治涂阴活动性肺结核病人,给予免费抗结核药品治疗。
  2、自费化疗对象:复治涂阴活动性肺结核病人。
  3、初、复治涂阴活动性肺结核病人的定义:
  (1)初治涂阴活动性肺结核病人:
  1)从未因结核病接受过抗结核药物治疗的病人;
  2)因结核病接受抗结核药物化疗不足一个月的病人。
  (2)复治涂阴活动性肺结核病人:因结核病接受抗结核药物治疗≥1个月的病人。
  (二)治疗方式
  涂阴肺结核病人治疗,以不住院化疗为主。对少数伴有严重合并症和急症(如高热,大咯血,自发性气胸等)的涂阴肺结核病人,对抗结核药物所致的严重不良反应的病人,可住院治疗。病人出院后应按有关规定继续接受严格的治疗管理,直至疗程结束。
  (三)免费范围
  1、结防机构按照国家统一的化疗方案提供免费抗结核药物;
  2、治疗前拍摄的一张胸片;
  3、治疗前及治疗期间4次痰涂片检查。
  (四)化疗方案
  1、初治涂阴活动性肺结核病人化疗方案及有关说明:?
  (1)方案:2H3R3Z3/4H3R3
????强化期:异烟肼、利福平及吡嗪酰胺隔日1次,共2个月,用药30次;
????继续期:异烟肼、利福平隔日1次,共4个月,用药60次;
????全疗程共计90次。
  (2)涂阴肺结核病人在治疗过程中,痰菌转阳,则按《中国结核病防治规划实施工作指南》的有关规定,使用相应的初、复治涂阳方案重新治疗;
  (3)中断治疗或返回病人的治疗
  (4)所有方案均为隔日用药,即双日服药。如有31日的月份,即30日服药,31日和下月的1日不用药,2日开始用药。
  2、复治涂阴病人根据既往用药史,制定个体化的治疗方案。
  (五)药物种类剂量、用法及主要不良反应
  1、本方案抗结核药物种类:
????异烟肼(Isoniazid,简写INHH)?片剂,每片0.1,?特制0.3
  利福平(Rifampicin,简写RFPR)?胶囊剂,每粒0.15,特制0.3
  吡嗪酰胺(Pyrazinamide,简写PZAZ)片剂,每片0.25,特制0.5
  2、剂量、用法及主要不良反应
  3、抗结核药物不良反应的处理原则:
  (1)化疗前,需了解病人的药物过敏史、肝肾疾病史,必要时作肝功能及血尿常规检查。对有肝肾功能障碍的病人要根据肝肾功能情况慎重选用抗结核药物;
  (2)需向病人说明服用抗结核药物可能出现的不良反应及其应对措施;
  (3)口服抗结核药物应晨间空腹、顿服,如病人对药物耐受性较差,可由县()结防所()医生决定将空腹、顿服药改为饭后服用或分服;
  (4)如不良反应较重,应及时报告县()结防所()或嘱病人到结防机构就诊,经临床观察停用有严重不良反应的药物,但不得自行更改化疗方案;
  (5)如发生严重反应(如过敏,严重全身性皮疹等),应及时停药并报告上级部门,及时到县()结防所()门诊或转综合医疗机构诊治。
  (六)治疗期间的检查
  1、痰涂片检查:用药的第256月末进行痰检(每次送1个夜痰和1个晨痰标本)
  2X线检查:建议在疗程结束后复查胸片;
  三、涂阴肺结核病人的管理
  (一)管理方式
初治涂阴活动性肺结核病人采用强化期督导管理治疗,即在强化期进行由督导人员直接面视下的治疗,继续期采用全程管理。方法见《中国结核病防治规划实施工作指南》具体内容包括:
  1、做好对病人初诊的宣教,内容包括解释病情,介绍治疗方案,药物剂量、用法和可能发生的不良反应以及坚持规则用药的重要性;
  2、强化期每次由督导人员面视下服药,并由督导人员填写肺结核病人治疗记录卡;
  3、继续期定期门诊取药,每月取药1次,建立统一的取药记录,每次取药时带已服完药的空板。误期取药者,应及时采取措施,如通过电话,家庭访视等方式及时追回病人。并加强教育,说服病人坚持按时治疗。对误期者城镇要求在3天内追回,农村在5天内追回;
  4、培训病人和家庭成员,要求达到能识别抗结核药物,了解常用剂量和用药方法,以及可能发生的不良反应,督促病人规则用药。做好痰结核菌的定期检查工作,治疗期间按规定时间送痰标本进行复查;
  5、继续期“治疗记录卡”,由病人及家庭成员填记;
  6、家庭访视:建立统一的访视记录。?
  基层医务人员对在强化期由非医务人员督导化疗的病人,每2周家访1次,继续期每月家访1次;
  乡镇级防保人员每月访视一次;
  县结防所(科)人员在强化期及继续期各访视一次;
  访视内容包括健教、核实服药情况、核查剩余药品量、抽查尿液颜色、督促按期门诊取药和复查等。
  (二)病程记录
  病人每次来结防机构取药都应作病程记录,疗程结束时进行小结,主要内容包括:
  1、是否规律用药,如不规律用药记录其原因;
  2、病情进展情况,好转还是恶化,并说明其具体情况;
  3、痰涂片检查结果;
  4、有无药物不良反应,如有,要记录其种类、程度、持续时间和进展及处理意见;
  5、最终治疗结果;
  6、其它需要记录的信息。
  四、涂阴肺结核病人化疗管理的评价、考核
  1、治疗覆盖率:指在一定地区、一定期间内接受治疗的活动性涂阴肺结核病人数,占登记活动性涂阴病人数的百分比,治疗覆盖率应达95%
治疗覆盖率(%)=接受治疗的活动性涂阴病人数×100/活动性涂阴病人登记数?
 2、完成治疗率:指一定地区,一定期间内完成规定疗程的活动性涂阴肺结核病人数占活动性涂阴病人登记数的百分比,要求应达85%
完成治疗率(%)=完成治疗的活动性涂阴病人数×100/活动性涂阴病人登记数?
  五、涂阴肺结核病人的药品测算
  (一)用于治疗涂阴肺结核病的抗结核药品必需符合中国药典规定标准。
  (二)初治涂阴肺结核病人统一使用板式组合包装药品。?
  (三)药品需求的计算
  初治涂阴肺结核病人的药品需求:
  HRZ组每例病人30板;HR组每例需60
  HRZ组需求量()=30板×初治涂阴病人数
  HR组需求量()=60板×初治涂阴病人数

二、乡镇卫生院结核病痰涂片检查点设置及实验室操作规程

在以县(市)为单位实施现代结核病控制策略(DOTS)的地区,通过在乡镇卫生院设置结核病痰涂片检查点(以下简称查痰点),方便肺结核可疑症状者和疑似肺结核病人的就诊查痰,以达到提高涂阳肺结核病人发现率,缩短传染性肺结核病人的就诊延误和治疗延误时间,降低结核病传播的目的。?
  一、乡镇卫生院查痰点工作职责
  (一)乡镇卫生院查痰点负责辖区及周围乡镇肺结核可疑症状者和疑似肺结核病人的痰检工作。
  (二)查痰点是结核病诊断的初筛单位,凡痰涂片阳性病人或痰涂片阴性但高度怀疑肺结核者需转至县级结防机构进一步检查确诊。
  (三)镜检阳性的痰涂片2日内应得到县级结防机构实验室确认,阴性涂片一周内应得到县级结防机构实验室的复验。痰涂片的转送方法可根据当地情况决定。
  (四)乡镇卫生院查痰点实验室须按要求做好痰涂片保存和各项资料的登记、统计管理工作。
  二、查痰点的基本要求?
  (一)痰涂片检查点首先应做好实验室工作用房的准备,根据乡镇卫生院现有工作用房进行合理调整和布局。实验室面积不小于10平方米,按功能划分为操作区,用于痰涂片制备、染色,相对洁净区,用于镜检、登记等。
  (二)依据《病原微生物实验室生物安全管理条例》规定,查痰点实验室须具备开展痰涂片检查工作的水源、消毒、污物处理等一般检验条件。
  (三)查痰点需有专人负责,技术人员须经培训合格后方可从事痰涂片检查工作。
  (四)查痰点需配备双目显微镜一台(含100倍油镜)和紫外线灯;上级结核病防治机构统一配备的染色试剂、登记本、检验单、玻片、痰盒等日常工作物品。
  (五)已具备上述基本条件的查痰点,经地(市)级和县级结核病防治机构验收合格,并经县级结核病防治机构上报省、地(市)级结防机构备案后即可开展工作。
  三、检查对象
  就诊及转诊的疑似肺结核病人,一般包括持续咳嗽、咳痰超过3周;咳血或伴有血痰;发热或胸痛超过2周;胸部X线检查异常。
  四、检查程序
  (一)接诊病人:对所有肺结核可疑症状者和疑似肺结核病人,应在内科或呼吸科门诊进行登记,由门诊医生开具三张痰涂片检查单(附表3)。
  (二)痰标本收集:在三个痰标本盒上注明病人的姓名、编号、检查日期和容器序号。病人首次留痰前应指导病人,留取“即时痰”、“夜间痰”、“晨痰”合格的痰标本,对所送不合格痰标本除常规检查外,应要求患者重新送检。
  (三)实验室登记:按照年度病人序号和痰标本序号在实验室登记本上进行登记(见附表4),并以同样的号码在痰涂片检查单上进行标记。检验单的病人姓名应与实验室登记本一致。
  (四)痰涂片检查:对病人送的痰标本应及时按操作规程进行涂片、染色和显微镜检查。
  (五)痰涂片检查结果登记与报告:及时在登记本上登记痰涂片检查结果。当病人的三次痰涂片检查完成后,发现有阳性痰涂片,应在规定时间内报县结核病防治机构,县级结核病防治机构应及时对痰涂片进行确认。
  (六)痰涂片的保存:每个查痰点镜检后的全部痰涂片应按实验室登记本序号连续排列,分别存放在各点固定的玻片盒中,供上级实验室复核确认。
  (七)痰检质量控制:每个痰涂片检查点均按照中国结核病防治规划《痰涂片镜检质量保证手册》的要求,作为一个独立的被质控单位接受室间质量评估和检查工作。
  五、痰涂片抗酸染色检查法
  (一)痰标本的采集
  肺结核可疑症状者或肺结核病人送痰时,医护人员或痰检人员应向病人解释,使病人充分了解留好痰标本的重要性,并指导病人如何从肺部深处咳痰。采集痰标本时应在远离人群的开放空间进行,或在通风良好的室内进行。标本量一般在35?ml。?
  1、痰标本盒:应采用WHO推荐的国际通用螺旋盖痰瓶,或可密封塑料盒、蜡纸盒收集痰标本。痰标本盒上注明病人姓名、编号、检查项目和容器序号“1”、“2”、“3”(1为当日即时痰,2为夜间痰,3为次日晨痰)。
  2、痰标本的性状:合格的痰标本应是患者深呼吸后,由肺部深处咳出的分泌物。合格的痰标本包括干酪痰、血痰、粘液痰。唾液或口水用于病人确诊时为不合格痰标本。
  (1)干酪痰?标本外观以黄色(或奶酪色)、脓样、团块状的肺部分泌物为主,粘度较粘液痰低,制片时较易涂抹;涂片染色后镜检,可发现大量脓性炎症细胞、肺上皮脱落细胞。由于此类标本是由肺部深处咳出,对肺结核的诊断最有价值,故抗酸杆菌阳性检出率较高。
  (2)血痰?此类标本是因粘液痰或干酪痰标本中混有血液而形成,颜色为褐色或深褐色、鲜红色或伴有血丝;涂片染色后镜检除能够观察到粘液痰或干酪痰的细胞特征外,含新鲜血液的标本中可见到被染色的血细胞。由于含血标本易干扰抗酸杆菌镜检的结果,故在制片时应尽量避免挑取含血标本。
  (3)粘液痰?标本外观以白色、粘稠度较高的肺部和支气管分泌物为主,制片时需仔细涂抹;涂片染色后镜检时,镜下可见支气管内膜纤毛柱状上皮细胞,伴有少量肺上皮脱落细胞、脓性炎症细胞、口腔脱落细胞及口腔寄生菌。此类标本的抗酸杆菌阳性检出率较唾液高。
  (4)唾液?目视观察标本整体外观,以透明或半透明水样、粘度较低的口腔分泌物为主,标本中有时伴有气泡;涂片染色镜检时,镜下可见少量口腔上皮脱落细胞和口腔内寄生菌,有时可见食物残渣。由于此类标本进行抗酸杆菌检查时的阳性检出率很低,用于对患者确定诊断时是不合格的标本。所以,当病人初次留痰即为唾液时,应嘱病人重送并指导病人如何留取合格标本。
  3、痰标本采集时间:根据痰标本的采集时间,将痰标本分为三类:
  (1)即时痰?病人就诊时深呼吸后咳出的痰液。应确保每个初次就诊病人均留取即时痰进行检查。
  (2)晨痰?患者晨起立即用清水漱口后,咳出的第2口和第3口痰液。
  (3)夜间痰?送痰前一日,患者晚间咳出的痰液。
  (二)痰涂片制作
  1、在进行痰涂片检查前对新的玻片用95%的乙醇擦拭(或浸泡)脱脂,经干燥、清洁、检查无油污、无划痕后作为合格的玻片备用。在已经准备的痰玻片背面左端的1/3处注明编号?(如使用的载玻片一端无磨砂面,使用玻璃刻刀注明编号;如使用的载玻片一端有磨砂面,可使用2B铅笔在磨砂面上直接书写)
  2、小心打开痰标本盒,防止产生气溶胶或使标本外溢。仔细观察标本,使用折断的竹签茬端,挑取痰标本中干酪样、脓样或可疑部分约0.050.1?ml,于玻片正面右侧2/3处,均匀涂抹成10×20?mm的卵圆形痰膜。痰膜朝上静置自然干燥后(一般约需要30分钟)进行染色镜检。当气温低,痰膜不易干燥时,严禁将玻片直接在火焰上烘拷,以防产生气溶胶或痰膜脱落。一张载玻片上只能涂抹一份痰标本,一张载玻片只能使用一次,不得清洗后再次用于痰涂片染色检查。
  3、涂抹完毕后的痰标本,在检查结果报告前,应暂时保留。以备涂片、染色不合格影响镜检结果时,重新涂片和染色之用。
  (三)萋-尼氏染色
  1、涂片自然干燥后,放置在染色架上,玻片间距保持在10?mm以上的距离;火焰固定(5秒钟内将玻片置于火焰上来回烘烤4)
  2、滴加石碳酸复红染液,盖满痰膜,火焰加热至出现蒸汽后,脱离火焰,保持染色5分钟。染色期间应始终保持痰膜被染色液覆盖,必要时可续加染色液。加温时勿使染色液沸腾。
  3、流水自玻片一端轻缓冲洗,冲去染色液,沥去标本上剩余的水。
  4、自痰膜上端外缘滴加脱色剂布满痰膜,脱色1分钟;如有必要,需流水洗去脱色液后,再次脱色至痰膜无可视红色为止。
  5、流水自玻片一端轻缓冲洗,冲去脱色液,沥去玻片上剩余的水。
  6、滴加亚甲蓝复染液,染色30秒钟。
  7、流水自玻片一端轻缓冲洗,冲去复染液,沥去标本上剩余的水。待玻片干燥后镜检。
  一张染色合格的痰玻片,由于被亚甲蓝染色而呈亮蓝色。将染色后的玻片放置在报纸上,如果报纸上的文字透过痰膜不能被看清,表明该玻片涂抹过厚。
  (四)显微镜检查
  1、使用10倍目镜双目显微镜读片。
  2、取染色完毕且已干燥的玻片,痰膜向上放置在玻片台上并以卡尺固定。首先使用40倍物镜,转动卡尺移动玻片至痰膜左端,将光线调节至适当亮度,调节焦距至可见细胞形态;移开40倍物镜,在玻片上滴12滴镜油,使用100倍油镜进行细致观察。在淡蓝色的背景下,抗酸菌呈红色,其他细菌和细胞呈蓝色。为防止抗酸杆菌的交叉污染,严禁镜头直接接触玻片上的痰膜。
  3、读片方法:首先应从左向右观察相邻的视野;当玻片移动至痰膜一端时,纵向向下转换一个视野,然后从右向左观察,依此类推。通常10×20?mm大小的痰膜,使用100倍油镜,每行可观察100个视野,观察三行则约为300个视野。仔细观察完300个视野,一般至少需要5分钟以上。一位镜检人员连续阅读10-12张玻片后应休息约20分钟。
  4、分枝杆菌的基本形态:当患者标本直接进行涂片镜检时,能够发现不同种的分枝杆菌形态。结核分枝杆菌多数为杆状、稍弯曲;菌体宽度0.30.6μm;菌体长度不一,在0.58μm之间,多数在1.53.5μm;含结核分枝杆菌较多的新鲜标本经萋-尼氏染色后,100倍油镜观察,可见单个存在的,也能看到聚集成簇或分枝状排列的菌体,染色良好痰标本,可见菌体内着色较深的异染颗粒。
  (五)镜检结果报告与登记
  痰涂片镜检的结果报告,不仅是对结核病的诊断提供依据,报告的数量也一定程度的反映疾病严重程度和传染性的大小。痰涂片镜检结果的登记应按照镜检结果的分级报告标准登记在结核病细菌学实验室登记本上和痰检验单上。不能只填写阴性、阳性或()(?+?)等。
  萋尼氏染色镜检结果分级报告标准:
  抗酸杆菌阴性?():连续观察300个不同视野未发现抗酸杆菌。
  报告抗酸杆菌菌数:18/300视野。
  抗酸杆菌阳性(1+):39/100视野。
  抗酸杆菌阳性(2+):19条抗酸杆菌/10视野。
  抗酸杆菌阳性(3+):19条抗酸杆菌/每视野。
  抗酸杆菌阳性(4+):≥10条抗酸杆菌/每视野。
  (六)抗酸染色玻片的处理
  阅读完萋尼氏染色玻片后,应立即用浸满二甲苯(分析醇)的擦镜纸揭取数次,彻底去除玻片上的镜油。经脱油干燥后的玻片,按实验室序号及涂片编号放置在玻片盒中,存放在阴凉干燥的环境中,以备复检或质控抽检。
  六、痰涂片抗酸染色检查注意事项
  痰涂片抗酸染色检查要注意预防假阳性和假阴性结果的产生。假阳性是指将阴性涂片错误判读为阳性,假阴性是指将阳性涂片错误判读为阴性。属于技术因素的影响要通过一系列实验室内和实验室间的质量控制不断改善。
  (一)假阳性结果的预防措施
  1、必须使用新的载玻片进行痰涂片检查。
  2、每个标本均使用一个新竹签完成制片涂抹。
  3、所有染液均经过过滤。
  4、染色时玻片彼此之间保持一定距离,相互彻底分隔开。
  5、严禁使用染色缸将玻片放置一起染色。
  6、染色时勿使玻片上的染液干燥。
  7、滴加镜油时,严禁容器滴口直接接触玻片痰膜。
  8、严禁物镜镜头直接接触玻片痰膜。
  9、完整、准确的标注痰盒、玻片和实验室登记本的各项内容。
  10、登记前、后对检验单和标本盒上的标注进行仔细核对。
  11、认真按照要求读片,准确记录和报告结果。
  (二)假阴性结果的预防措施
  1、确认标本是痰而非唾液。
  2、确认每份标本至少有3?ml
  3、选择脓样、干酪样、粘液分泌物涂抹制备玻片。
  4、制备玻片时标本涂抹均匀,不要太厚或太薄。
  5、使用高质量染料、严格按照配方配制染液。
  6、严格按照操作程序完成染色过程。
  7、判断结果为“阴性”前,必须阅读规定要求的视野数。
  8、作为对照,可采用已知结果为阳性的玻片,完成染色镜检过程。
  9、完整、准确地标注痰盒、玻片和实验室登记本。
  10、登记前对检验单和标本盒上的标注进行仔细核对。
  11、准确记录和报告结果。
  七、痰玻片的保存
  (一)镜检后的涂片应及时用浸满二甲苯的擦镜纸彻底去除涂片上的镜油。
  (二)再次核对实验室登记本与每张涂片实验序号。
  (三)严禁在涂片上标记镜检的阴、阳性结果。
  (四)按实验室登记本序号连续排列全部涂片,存放于玻片盒内。
  (五)涂片保存与实验室登记本记录应保持一致。初诊病人第一张涂片存入涂片盒后需预留出两个空位置,以备第二张、第三张涂片检查后放入。
  (六)保存近期3个月的全部痰涂片待各级实验室质量控制抽检,如果年涂片量不足500张,必须全部保存。
  (七)装满涂片的玻片盒,需用标签注明涂片实验序号区间和日期区间,以便日后盲法复检或现场评价时抽样。
  八、实验室管理
  (一)显微镜日常维护
  显微镜作为发现涂片阳性病人的重要设备,实验室工作人员应正确使用并给予正确维护,以保证其正常工作和延长使用寿命。在使用和维护显微镜时应特别遵守下列要点:
  1、显微镜应放置在干燥、无尘和通风的环境中。如果显微镜一段时期内停止使用,应拆开并放置在原包装盒内,并放置有效的干燥剂。
  2、使用前和使用后必须使用擦镜纸彻底清洁物镜。
  3、严禁物镜镜头直接接触玻片上痰膜。
  4、使用油镜时,只能使用细螺旋调节焦距。
  5、使用电光源显微镜时,注意电压和电流是否与仪器要求相匹配。
  (二)耗材供应与管理
  为保障痰涂片检查工作能够连续不断开展,应储存一定数量的实验耗材和相应试剂,储备量可根据工作量来进行计算,一般应准备比平均工作量高20%的相应耗材和试剂。染色试剂应由省结核病参比实验室或经省级结核病参比实验室进行了质量控制的地(市)级结核病参比实验室组织统一配制和供应,其它耗材可根据当地情况由省、地或县统一供应。各项物资、耗材按照需要供应,并保证达到质量要求。?
  (三)实验室人员安全防护
  1、严格遵守实验室安全操作规程,实验室的技术人员必须经过生物安全培训后方可上岗。
  2、严格遵守实验室安全操作规程,警惕分枝杆菌气溶胶的产生。
  3、实验室应严格限制非实验室人员进入,减少实验室内外交叉生物污染。完成实验工作离开实验室,要关好门窗。
  4、进入实验室,尽量避免携带非必需物品。实验台上不放任何与实验无关的物件或私人用品。
  5、工作人员进入实验室,应穿工作服并注意着装整齐,操作时应戴口罩、帽子和手套,长发者须将头发装束在帽子内。
  6、实验室内应保持肃静,试验过程中禁止一切与试验无关的活动,以保证集中精力完成实验操作。
  7、实验室内禁止吸烟、饮食及用嘴湿润铅笔或标签等,也不要以手抚摩头面部等。
  8、实验前须开启紫外灯对实验室和操作区域进行照射消毒1小时以上;实验结束后,开启紫外灯对操作区和实验室进行照射消毒2小时以上。
  9、实验结束后,操作人员要用清洁剂(或肥皂)和清水充分洗净。
  10、每次实验操作终止后,必须清理好实验台,所有物品归位并用70%酒精或3-5%石碳酸等有效消毒剂擦洗实验台和地面。
  11、实验室中的生物危险物要根据检查项目和性质的不同,局限在相应的实验室或试验区域内,不得随意将其带到其它区域进行。
  (四)污物消毒与处理
  1、痰标本、被污染的一次性用品及实验室垃圾应经高压灭菌后丢弃,或者使用专用的焚烧炉或固定的垃圾坑进行焚烧。
  2、每次完成检查后,操作台和实验区域内经紫外灯近距离照射消毒2小时以上。
  3、实验过程中,如标本被打翻污染了操作台或地面,应以大于污染面积的纱布或卫生纸吸满5%的苯酚溶液或70%酒精,覆盖污染区,30分钟后方可移去,再经紫外线近距离照射。
附表:1、乡镇卫生院痰检人员培训记录表
   2、基本情况调查表
   3、检验单参考式样
   4、结核病细菌学实验室登记本

三、肺结核病人转诊和追踪实施办法(试行)

根据《卫生部办公厅关于进一步加强肺结核病疫情报告和病人管理的通知》(卫办疾控发[2004]92号)要求,进一步规范肺结核病人的发现、转诊及追踪程序,以提高病人发现率,特制定本办法。
  一、卫生行政部门职责
  卫生行政部门负责综合医院和疾病预防控制(结核病防治)机构在肺结核病人发现、转诊和追踪工作中的协调与管理,并监督该项工作的落实。
  (一)将肺结核病人转诊和追踪实施情况纳入综合医院和疾病预防控制(结核病防治)机构的目标考核内容之一,至少每半年考核一次。
  (二)建立例会制度,定期听取综合医院和疾病预防控制(结核病防治)机构关于转诊和追踪工作进展情况汇报,解决实施过程中出现的问题,并提出下一步工作要求。
  二、综合医院职责
  县及县以上综合医院分管院长负责该项工作的组织领导,感染性疾病科或其他指定科室具体负责该项工作的落实,接诊医生负责肺结核病人的登记,感染性疾病科负责肺结核病人的报告、转诊。
  (一)病人发现
  1、综合医院的首诊医生要提高对肺结核可疑症状者的警觉性。
  2、对于接诊的可疑症状者进行X线检查和痰涂片检查。
  3、不具备查痰条件的综合医院,直接转送至当地疾病预防控制(结核病防治)机构进行确诊和治疗管理。
  (二)转诊
  1、建立门诊登记本、放射科登记本、实验室登记本及药房抗痨药品发放登记本并认真做好相应记录以备核查。
  2、发现的肺结核病例或疑似病例,在报告的同时,填写《肺结核病人转诊单》一式三份,一份由病人携带,一份由感染性疾病科备案,一份由感染性疾病科送达疾病预防控制(结核病防治)机构,并将病人转送至疾病预防控制(结核病防治)机构,感染性疾病科每天核查报告和转诊情况。
  3、对住院病人应及时报告,出院后立即转送至当地疾病预防控制(结核病防治)机构继续治疗和管理。
  三、疾病预防控制(结核病防治)机构职责
  疾病预防控制(结核病防治)机构要指定专人负责,对未转诊到位的肺结核病人和疑似肺结核病人进行追踪。
  (一)每周与综合医院感染性疾病科或其他指定科室联系,核查传染病网络报告信息系统、传染病报告卡和转诊登记本所报肺结核病人和疑似肺结核病人的转诊到位情况。
  (二)每天将前一天的传染病网络报告信息系统中的病人基本信息导出为表格,包括患者姓名、性别、出生日期、电话、工作单位、现住详细住址、职业、发病日期、诊断日期、填卡医生、医生填卡日期、报告单位等相关信息,以备核对到位情况使用。
  (三)核对《初诊病人登记本》,避免出现重复登记情况,确定病人是否到疾病预防控制(结核病防治)机构就诊;对未就诊者予以登记,填写病人追踪通知单,进行追踪。
  (四)追踪方法
  1、电话追踪:直接通过电话与病人联系,要求其到县级疾病预防控制(结核病防治)机构就诊或派出专业人员对病人进行检查。
  2、村医生追踪:无法用电话联系的病人,县级疾病预防控制(结核病防治)机构通过电话与乡级医生联系,告知病人的详细情况,由乡级医生通知村级医生,再由村级医生与病人进行联系,督促病人到疾病预防控制(结核病防治)机构就诊。
  3、巡回医疗车追踪:卫生行政部门组织县级疾病预防控制(结核病防治)机构和医疗机构专业人员利用巡回医疗车追踪病人。
  (五)对已确诊的传染性肺结核病人的家庭成员及其他密切接触者进行检查。
  四、考核评价
  (一)卫生行政部门负责组织对县级及县级以上综合医院的疫情报告及转送病人情况和疾病预防控制(结核病防治)机构病人追踪情况进行检查。
  (二)方法及内容:查阅综合医院门诊登记本、放射科登记本、药房抗结核药品发放登记本以及实验室登记本,核查漏报情况;查阅疾病预防控制(结核病防治)机构追踪登记本和初诊病人登记本,核查追踪到位情况。
  附1:医院肺结核病人及可疑者转诊登记表
  附2:非疾病预防控制(结核病防治)机构发现肺结核病人追踪情况登记表
  附3:肺结核病人追访通知单

2011-2-19 11:47:09
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